Händelseanalys - KB6251430

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikKaliumdropp som infunderas för snabbt
Sökordinfusion, läkemedel
Händelsedatum2018-06
Startdatum för analys2018-08-20
Uppdragsdatum2018-08-20
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Barnmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMindre
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningInfusionspump
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönMan
Ålder7-17 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation
Typ av åtgärderStrukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Visuella eller andra varningssignaler, Minskning/eliminering av störningsmoment, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-02-21 12:40     Uppdaterad: -