Händelseanalys - KB6243814
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Kommunikationsbrist vid utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård |
Sökord | Suicid, Självmord, Heldygnsvård, Kommunikationsbrist, Psykiatri |
Händelsedatum | 2021-11 |
Startdatum för analys | 2021-12-15 |
Uppdragsdatum | 2021-12-15 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
Typ av plats | Ordinärt boende |
Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter |
Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Minskning/eliminering av produkter/preparat med likande namn eller utseende |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-09-17 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-03-25 09:55 Uppdaterad: -