Details

Händelseanalys - KB6243814

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikKommunikationsbrist vid utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård
SökordSuicid, Självmord, Heldygnsvård, Kommunikationsbrist, Psykiatri
Händelsedatum2021-11
Startdatum för analys2021-12-15
Uppdragsdatum2021-12-15
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessInformationsöverföring
Typ av platsOrdinärt boende
Involverad typ av utrustningInformationssystem
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenTeknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter
Typ av åtgärderUtbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Minskning/eliminering av produkter/preparat med likande namn eller utseende
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2022-09-17
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2022-03-25 09:55           Uppdaterad: -