Details

Händelseanalys - KB6237504

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikNyfödd med hypoglykemi och höga insulinnivåer
SökordC-peptid, förhållande, Actrapid, Heparin, Aggregat
Händelsedatum2015-11
Startdatum för analys2016-09-29
Uppdragsdatum2016-09-19
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenLaboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk kemi, Barnmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningInfusionspump
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp16. Vissa perinatala tillstånd (P00-P96)
KönKvinna
Ålder<1 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-03-01
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarer.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2017-05-30 11:15           Uppdaterad: 2018-10-05 12:51