Händelseanalys - KB6217880
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Akut försämring hos patient på röntgen |
| Sökord | hjärtstopp, röntgen, radiologi, akutvagn, narkos |
| Händelsedatum | 2026-04 |
| Startdatum för analys | 2026-05-12 |
| Uppdragsdatum | 2026-05-12 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
| Specialistområden | Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
| Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
| Involverad typ av utrustning | Andningsutrustning, Spruta/injektor |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Felaktig (olämplig, inte trasig) utrustning använd, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet, Utbildning & kompetens / Brister i utbildning på apparatur, Teknik, utrustning & apparatur / Defekt apparatur, fabrikationsfel |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Fysiska förändringar av miljön, Reservsystem/reservrutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2027-03-19 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-09-21 14:20 Uppdaterad: 2026-09-21 14:21