Händelseanalys - KB6212553
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjd diagnos Malignt melanom |
Sökord | teledermatoskopi, melanom |
Händelsedatum | 2023-01 |
Startdatum för analys | 2023-05-25 |
Uppdragsdatum | 2023-05-25 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Enskilda basspecialiteter / Hud- och könssjukdomar |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Ej tillämpbart |
Involverad typ av utrustning | Bildbearbetningsenhet |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.) |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-11-08 16:44 Uppdaterad: -