Händelseanalys - KB6174730
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Felaktigt provsvar lämnas ut på grund av provförväxling |
| Sökord | Provförväxling, DNA-extraktion, Cancer, Ärftlighet |
| Händelsedatum | 2015-05 |
| Startdatum för analys | 2021-09-14 |
| Uppdragsdatum | 2021-09-13 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Laboratoriemedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Provhantering |
| Typ av plats | Laboratorium |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | >1 patient |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Omgivning & organisation / Störning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner |
| Typ av åtgärder | Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Fysiska förändringar av miljön, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-03-25 13:44 Uppdaterad: -