Händelseanalys - KB6172065
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Artärkateter i ljumske med utveckling av pseudoaneurysm. |
| Sökord | Artärkateter, Pseudoaneurysm, Hematom, Nutrition, Överrapportering |
| Händelsedatum | 2016-12 |
| Startdatum för analys | 2017-07-04 |
| Uppdragsdatum | 2017-06-01 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Kärlkirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Kateter |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | >=85 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
| Granskarens kommentarer | Bra genomförd analys. För att en lekman ska kunna förstå felhändelserna kan ett förtydligande om vad felhändelserna får för konsekvenser. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-04-17 08:59 Uppdaterad: 2018-09-14 11:24