Händelseanalys - KB6169331

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32.
 

Händelsen
RubrikSuicid genom hängning.Öppenvårdskontakt
SökordSuicid, Hängning, öppenvård
Händelsedatum2019-04
Startdatum för analys2019-06-26
Uppdragsdatum2019-06-14
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOrdinärt boende
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönMan
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-09-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarerTeamet har identifierat bifynd som: - korta vårdtider inom slutenvården - lämplighet att arbetsträna för person med recidiverande depression när denna inte är stabil - struktur vid akut omhändertagande med vårdintyg och ev. begäran om polishandräckning
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-07-09 10:09     Uppdaterad: -