Händelseanalys - KB6107445

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikLungemboli efter navelvenkateter
Sökordlungemboli, nevelvenkateter, trombos, CVK, barn
Händelsedatum2018-05
Startdatum för analys2018-09-04
Uppdragsdatum2018-09-03
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Barnmedicinska specialiteter, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Barnkardiologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsIntensivvårdsavdelning
Involverad typ av utrustningKateter
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönKvinna
Ålder<1 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minskning/eliminering av störningsmoment, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-09-10 10:58     Uppdaterad: -