Händelseanalys - KB6107445

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Lungemboli efter navelvenkateter
Sökord	lungemboli, nevelvenkateter, trombos, CVK, barn
Händelsedatum	2018-05
Startdatum för analys	2018-09-04
Uppdragsdatum	2018-09-03
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Barnmedicinska specialiteter, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Barnkardiologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Katastrofal
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Behandling
Typ av plats	Intensivvårdsavdelning
Involverad typ av utrustning	Kateter
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
Kön	Kvinna
Ålder	<1 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden	Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik
Typ av åtgärder	Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minskning/eliminering av störningsmoment, Dubbelkontroller

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	-
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	9-12
Granskarens kommentarer	-
Faktainnehåll granskad	Ja
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2019-09-10 10:58 Uppdaterad: -