Händelseanalys - KB6074600

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Oupptäckta hjärtbesvär inför robotkirurgi
Sökord	Preopbedömning, Anestesibedömning, Myocardscint, Robotkirurgi, Hjärtsjukdom
Händelsedatum	2022-02
Startdatum för analys	2022-05-02
Uppdragsdatum	2022-05-02
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Ej anmäld
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Katastrofal
Dödsfall	Ja
Typ av arbetsprocess	Behandling
Typ av plats	Operationsavdelning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	02. Tumörer (C00-D48)
Kön	Man
Ålder	65-74 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden	Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information
Typ av åtgärder	Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ny eller utveckling av IT-utrustning

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	-
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	-
Granskarens kommentarer	-
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Nej

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2023-06-07 14:56 Uppdaterad: -