Händelseanalys - KB6042747
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Försenad upptäckt av kongenitalt glaukom. |
Sökord | Glaukom, Grönstarr, Försenad, barn, kongenitalt |
Händelsedatum | 2020-05 |
Startdatum för analys | 2020-06-24 |
Uppdragsdatum | 2020-06-04 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar |
Typ av konsekvens | Påverkan på öga |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 07. Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00-H59) |
Kön | Man |
Ålder | 1-6 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-10-19 14:39 Uppdaterad: -