Händelseanalys - KB6038649
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fem gånger för hög Fragmindos |
| Sökord | Fragmin, överdosering |
| Händelsedatum | 2015-08 |
| Startdatum för analys | 2015-09-09 |
| Uppdragsdatum | 2015-08-31 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Barn- och ungdomsneurologi med habilitering |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 03. Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet (D50-D89) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2016-05-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | . |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2016-03-17 09:40 Uppdaterad: 2018-10-02 15:00