Händelseanalys - KB5973200
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Missad nackluxation barn |
Sökord | Nackluxation, trauma, fraktur, barn, nackspärr |
Händelsedatum | 2020-10 |
Startdatum för analys | 2021-04-20 |
Uppdragsdatum | 2021-04-16 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 1-6 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i språkkunskaper/språkförståelse |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-06-03 16:14 Uppdaterad: -