Händelseanalys - KB5973200
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Missad nackluxation barn |
| Sökord | Nackluxation, trauma, fraktur, barn, nackspärr |
| Händelsedatum | 2020-10 |
| Startdatum för analys | 2021-04-20 |
| Uppdragsdatum | 2021-04-16 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 1-6 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i språkkunskaper/språkförståelse |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-06-03 16:14 Uppdaterad: -