Händelseanalys - KB5915144

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikÄldre patient faller på avdelning ådrar sig en diafysär femurfraktur
Sökordfallolycka, fraktur, diafysärfemurfraktur
Händelsedatum2017-12
Startdatum för analys2018-08-23
Uppdragsdatum2018-07-09
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Ortopedi
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessOmvårdnad
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningPatientsäng
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99)
KönKvinna
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut
Typ av åtgärderUtbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-08-28
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-05-05 14:23     Uppdaterad: -