Händelseanalys - KB5887253

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Försenad diagnostik av skivepitelcancer ÖNH
Sökord	diagnostik, differentialdiagnostik, skivepitelcancer, ÖNH
Händelsedatum	2020-09
Startdatum för analys	2021-05-20
Uppdragsdatum	2021-05-12
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Öron-, näs- och halssjukdomar
Typ av konsekvens	Påverkan öra, näsa och/eller hals
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Betydande
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Diagnostik
Typ av plats	Mottagning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	02. Tumörer (C00-D48)
Kön	Kvinna
Ålder	18-49 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden

Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik

Typ av åtgärder

Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2022-06-20
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	-
Granskarens kommentarer	-
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Nej

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2022-06-20 14:09 Uppdaterad: -