Händelseanalys - KB5805497
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Rutin |
| Händelsen |
| Rubrik | suicid på vårdavdelning |
| Sökord | suicid, hängning, psykos |
| Händelsedatum | 2021-05 |
| Startdatum för analys | 2021-08-25 |
| Uppdragsdatum | 2021-06-15 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
| Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Patientsäng |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.) |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Fysiska förändringar av miljön |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-04-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2022-06-02 11:31 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-05-19 10:09 Uppdaterad: 2022-06-02 11:31