Details

Händelseanalys - KB5755125

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikKomplicerad ögonoperation för luxerad lins vänster öga
Sökordluxerad, IOL, operation, ögonoperation, ögon
Händelsedatum2023-07
Startdatum för analys2023-11-08
Uppdragsdatum2023-11-08
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar
Typ av konsekvensPåverkan på öga
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningOperationsinstrument, Medicinteknisk programvara, Spruta/injektor, Implantat, Ögonundersökningsutrustning, Operationsbord, Steriliserings- och desinfektionsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp07. Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00-H59)
KönKvinna
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2025-02-18 08:22           Uppdaterad: -