Händelseanalys - KB5722519

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikBröstcancer missades på gravid/nyförlöst kvinna
Sökordknöl, amning, bröst, postpartum
Händelsedatum2017-06
Startdatum för analys2018-12-19
Uppdragsdatum2018-12-17
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Ändringar i enhetens fysiska utformning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-11-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerAnalysen startade först 1,5 år efter att patienten varit på aktuell klinik p.g.a. att de inte fått kännedom om händelsen tidigare. Hur åtgärderna ska följas upp beskrivs inte, enbart att så ska göras under 2020.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-07-05 09:09     Uppdaterad: -