Händelseanalys - KB5710150
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd operation av humerusfraktur |
| Sökord | fraktur, operation, barn, beslut |
| Händelsedatum | 2019-06 |
| Startdatum för analys | 2019-08-22 |
| Uppdragsdatum | 2019-06-27 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin |
| Typ av konsekvens | Smärta |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 7-17 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-07-17 10:40 Uppdaterad: -