Händelseanalys - KB5704876
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Gyncancer, fördröjd diagnos |
| Sökord | buksmärta, cancer, kirurgi, Datortomografi |
| Händelsedatum | 2018-06 |
| Startdatum för analys | 2019-06-19 |
| Uppdragsdatum | 2019-06-12 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Besvärlig analys som initierats tämligen lång tid efter händelsen. Svårigheter att få in kommentarer från berörda verksamheter. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-09-30 16:27 Uppdaterad: -