Händelseanalys - KB5634879

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSidoförväxling vid uretärkateter
SökordUretäroskopi, sidoförväxling, operation, njure, uretärkateter
Händelsedatum2019-01
Startdatum för analys2019-04-15
Uppdragsdatum2019-02-27
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99)
KönMan
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-01-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerBra kortfattad beskriven analys. Lätt att följa- bra åtgärder. Saknar dock beskrivning varför vissa orsaksområden inte beaktades.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-08-14 10:39     Uppdaterad: -