Details

Händelseanalys - KB5537201

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikHantering av preparat
SökordPAD, Hantering, operation
Händelsedatum2023-10
Startdatum för analys2023-12-01
Uppdragsdatum2023-11-30
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessProvhantering
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare>1 patient
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2025-02-13
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2024-03-20 08:40           Uppdaterad: -