Händelseanalys - KB5392712
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Trombos hos nyförlöst efter utsatt trombosprofylax |
Sökord | djup, ventrombos, nyförlöst, kejsarsnitt, trombos |
Händelsedatum | 2019-08 |
Startdatum för analys | 2019-11-19 |
Uppdragsdatum | 2019-11-05 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-12-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-01-19 14:05 Uppdaterad: -