Händelseanalys - KB5385502

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32.
 

Händelsen
RubrikPatient som varit utlokaliserad under stor del av sin vårdtid
SökordCOP, utlokaliserad, satelitpatient, VRE, multiresistenta
Händelsedatum2021-10
Startdatum för analys2021-10-26
Uppdragsdatum2021-10-18
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheterSmittskydd
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi, Enskilda basspecialiteter / Onkologi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Lungsjukdomar, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Klinisk fysiologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Neuroradiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter)
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2022-05-24
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerVäl genomförd analys av en komplex händelse.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2022-01-12 14:30     Uppdaterad: -