Händelseanalys - KB5372060
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Komplikationer av galläckage efter tre galloperationer – aspekter relaterade till kirurgi, organisation och patientsäkerhetskultur |
| Sökord | Kirurgi, Galloperation, Kolangiografi, Galläckage, Patientsäkerhet |
| Händelsedatum | 2022-09 |
| Startdatum för analys | 2023-10-16 |
| Uppdragsdatum | 2023-10-16 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Operationsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | >1 patient |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.), Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process, Omorganisation, Fysiska förändringar av miljön |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2025-03-25 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Enskilt avsteg från vanliga kvalitetskriterier helt beroende av analysens karaktär och att genomförandet skedde över 1 år efter händelsen. Bedöms inte påverka relevans och tillförlitlighet. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-04-29 10:26 Uppdaterad: -