Händelseanalys - KB5335316
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient intagen på LPT avlider efter hjärtstopp |
| Sökord | LPT, Infektion, Schizofreni, Psykiatri, Hjärtstopp |
| Händelsedatum | 2015-04 |
| Startdatum för analys | 2015-08-24 |
| Uppdragsdatum | 2015-05-26 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Patientsäng, Defibrillator |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Felaktig vårdnivå |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Händelseanalysen är metodgranskad, Innan publicering i Nitha kunskapsbank kan ske ska alla namn tas bort. I rutan för händelsebeskrivning är det tänkt att ordet aktivitet byts ut mot beskriven aktuell händelse. I grafen placera bakomliggande orsaker i rutan där det är tänkt för bakomliggande orsaker. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-08-06 15:17 Uppdaterad: -