Händelseanalys - KB5296722
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Förvirrad man, plötslig död |
| Sökord | förvirrad, plötsligdöd |
| Händelsedatum | 2022-01 |
| Startdatum för analys | 2022-11-30 |
| Uppdragsdatum | 2022-11-23 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Prehospital vård och omsorg |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Rådgivning |
| Typ av plats | Administrativ lokal |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående |
| Typ av åtgärder | Utbildning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-09-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Det är svårt att utläsa om någon i analysgruppen arbetar eller har arbetat som telefonsjuksköterska(tssk). Tolkar det som att analysgruppen känner till tssk arbetsuppgifter. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-05-24 10:42 Uppdaterad: -