Details

Händelseanalys - KB5286932

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikMissad diagnos av ektopiska hörntänder i tandvården och informationsbrist vid klinikbyte.
Sökordhörntand, resorption, klinikbyte
Händelsedatum2018-10
Startdatum för analys2020-05-27
Uppdragsdatum2020-05-26
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenOdontologiska specialistområden / Ortodonti, Odontologiska specialistområden / Pedodonti, Odontologiska specialistområden / Allmäntandvård
Typ av konsekvensPåverkan på tand och/eller munhåla
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningRöntgenutrustning, Tandläkarutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
DiagnosgruppEj tillämpbart
KönKvinna
Ålder7-17 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2021-06-01
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-03-04 09:26           Uppdaterad: -