Händelseanalys - KB5275494
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Hjärtstopp i hemmet efter vård på AKM |
| Sökord | Hjärtstopp, UVI, Sepsis |
| Händelsedatum | 2025-01 |
| Startdatum för analys | 2025-03-17 |
| Uppdragsdatum | 2025-03-13 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
| Typ av plats | Ordinärt boende |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Omgivning & organisation / Överbeläggning |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Visuella eller andra varningssignaler |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2025-12-02 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | 9/11 ja, då 3 områden klassas som ej aktuellt. Punkt 6 är inte besvarad i analysen. Förbättringsförslag finns i mallen för checklistan. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-06-19 11:01 Uppdaterad: -