Händelseanalys - KB5231071
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient får hjärtstopp i hemmet efter utskrivning från vården |
| Sökord | hjärtstopp, hyperkalemi, hypoglykemi |
| Händelsedatum | 2023-11 |
| Startdatum för analys | 2024-02-19 |
| Uppdragsdatum | 2024-02-15 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Endokrinologi och diabetologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Ordinärt boende |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90) |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.) |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-07-09 14:33 Uppdaterad: -