Händelseanalys - KB5231071
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Patient får hjärtstopp i hemmet efter utskrivning från vården |
Sökord | hjärtstopp, hyperkalemi, hypoglykemi |
Händelsedatum | 2023-11 |
Startdatum för analys | 2024-02-19 |
Uppdragsdatum | 2024-02-15 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Endokrinologi och diabetologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Ordinärt boende |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90) |
Kön | Man |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.) |
Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-07-09 14:33 Uppdaterad: -