Händelseanalys - KB5228664
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Lumbalpunktion samt provhantering |
Sökord | LP, Lumbalpunktion, MS, Lymfom |
Händelsedatum | 2019-06 |
Startdatum för analys | 2019-10-03 |
Uppdragsdatum | 2019-10-03 |
Typ av avvikelse | Tillbud |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk patologi |
Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.), Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin märkning av prov eller undersökning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-05-29 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-08-27 16:04 Uppdaterad: -