Händelseanalys - KB5203108

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta
Bilaga	Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32.

Händelsen

Rubrik	Försenad stroke diagnos
Sökord	remiss, TRombylbehanling, Akuten, Stafettläkare, Carotisstenos
Händelsedatum	2020-07
Startdatum för analys	2021-03-02
Uppdragsdatum	2021-03-02
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Ej anmäld
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Betydande
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Diagnostik
Typ av plats	Akutmottagning
Involverad typ av utrustning	Röntgenutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
Kön	Kvinna
Ålder	65-74 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden	Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet
Typ av åtgärder	Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2021-12-21
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	-
Granskarens kommentarer	-
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Nej

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2021-10-22 10:40 Uppdaterad: -