Händelseanalys - KB5190431
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Aortadissektion |
| Sökord | Aortadissektion, Ryggsmärta, Känselbortfall, Larmsamtal, Ballongfötter |
| Händelsedatum | 2022-01 |
| Startdatum för analys | 2022-06-23 |
| Uppdragsdatum | 2022-06-23 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Prehospital vård och omsorg |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Rådgivning |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-05-08 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Analysteamet fann inga felhändelser som hade kunnat förhindra utfallet men hittade bifynd som var mindre felhändelser. Granskningen av bakomliggande orsaker och åtgärder har gjorts utifrån de fynd som gjordes. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-11-30 11:27 Uppdaterad: -