Details

Händelseanalys - KB5160955

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikPatient med hypotoni och AV-block III
Sökordpacemaker, hypotoni, introducer
Händelsedatum2023-08
Startdatum för analys2023-09-07
Uppdragsdatum2023-09-07
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Klinisk fysiologi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningDefibrillator, Hjärtstimulator, Kateter
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Defekt apparatur, fabrikationsfel
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2025-01-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2025-04-01 11:48           Uppdaterad: -