Händelseanalys - KB5122680
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd diagnos vid tumör i urinblåsan |
| Sökord | Cancer, fördröjd, Diagnos, Röntgensvar, Osignerat |
| Händelsedatum | 2019-09 |
| Startdatum för analys | 2019-12-03 |
| Uppdragsdatum | 2019-10-29 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-12-29 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | endast en "ej aktuell" då händelseförloppet börjar redan 2014, men uppdagandet av felhändelsen skedde fyra år senare, kan det inte anses vara möjligt att svara ja. Bra analys med tydligt systemperspektiv. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-04-12 15:22 Uppdaterad: -