Händelseanalys - KB5027999
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Hjärtstopp på psykiatriska akutenheten |
Sökord | psykos, delirium, hjärtstopp |
Händelsedatum | 2019-03 |
Startdatum för analys | 2019-04-01 |
Uppdragsdatum | 2019-03-25 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter, Psykiatriska specialiteter, Kirurgiska specialiteter |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Akutmottagning |
Involverad typ av utrustning | EKG-utrustning, Röntgenutrustning, Defibrillator, Dialysutrustning, Larmutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Man |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.) |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Praktisk övning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process, Omorganisation, Reservsystem/reservrutiner |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-10-23 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-06-11 09:38 Uppdaterad: 2019-06-13 09:57