Händelseanalys - KB5027999

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikHjärtstopp på psykiatriska akutenheten
Sökordpsykos, delirium, hjärtstopp
Händelsedatum2019-03
Startdatum för analys2019-04-01
Uppdragsdatum2019-03-25
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter, Psykiatriska specialiteter, Kirurgiska specialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningEKG-utrustning, Röntgenutrustning, Defibrillator, Dialysutrustning, Larmutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönMan
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.)
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning, Utbildning, Praktisk övning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process, Omorganisation, Reservsystem/reservrutiner
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-10-23
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-06-11 09:38     Uppdaterad: 2019-06-13 09:57