Händelseanalys - KB5019013
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Överföring av operationsprogram för endoskopibokning. |
Sökord | Orbit, planering, coloskopi |
Händelsedatum | 2024-10 |
Startdatum för analys | 2024-12-23 |
Uppdragsdatum | 2024-12-03 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Medicinteknisk programvara |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
Antal patienter/brukare | 0 patienter |
Diagnosgrupp | - |
Kön | - |
Ålder | - |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.) |
Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process, Fysiska förändringar av miljön, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2025-09-27 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Jag tror det är viktigt att uppdragsgivaren tydligt beskriver varför eller varför inte åtgärdsförslagen genomförs. |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-06-30 14:55 Uppdaterad: -