Details

Händelseanalys - KB5019013

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikÖverföring av operationsprogram för endoskopibokning.
SökordOrbit, planering, coloskopi
Händelsedatum2024-10
Startdatum för analys2024-12-23
Uppdragsdatum2024-12-03
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningMedicinteknisk programvara
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare0 patienter
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenTeknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.)
Typ av åtgärderUtbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process, Fysiska förändringar av miljön, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2025-09-27
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerJag tror det är viktigt att uppdragsgivaren tydligt beskriver varför eller varför inte åtgärdsförslagen genomförs.
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2025-06-30 14:55           Uppdaterad: -