Details

Händelseanalys - KB5010872

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikMedicinteknik
SökordSterilt, Gods
Händelsedatum2018-06
Startdatum för analys2018-09-12
Uppdragsdatum2018-08-06
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi, Kirurgiska specialiteter / Öron-, näs- och halssjukdomar
Typ av konsekvensPåverkan på organisation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessMedicin teknik relaterad
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningOperationsinstrument, Steriliserings- och desinfektionsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare>1 patient
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende underhåll av apparatur, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet, Omgivning & organisation / Hyrpersonal/motsvarande, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i märkning, Omgivning & organisation / Brister i psykisk arbetsmiljö
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process, Omorganisation, Fysiska förändringar av miljön, Minskning/eliminering av störningsmoment, Dubbelkontroller, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-04-08
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-02-04 10:43           Uppdaterad: 2019-05-10 15:30