Händelseanalys - KB5010872

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikMedicinteknik
SökordSterilt, Gods
Händelsedatum2018-06
Startdatum för analys2018-09-12
Uppdragsdatum2018-08-06
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi, Kirurgiska specialiteter / Öron-, näs- och halssjukdomar
Typ av konsekvensPåverkan på organisation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessMedicin teknik relaterad
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningOperationsinstrument, Steriliserings- och desinfektionsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare>1 patient
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende underhåll av apparatur, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet, Omgivning & organisation / Hyrpersonal/motsvarande, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i märkning, Omgivning & organisation / Brister i psykisk arbetsmiljö
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning, Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process, Omorganisation, Ändringar i enhetens fysiska utformning, Minskning/eliminering av störningsmoment, Dubbelkontroller, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-04-08
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-02-04 10:43     Uppdaterad: 2019-05-10 15:30