Händelseanalys - KB4995063

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Fallriskbedömning på akuten Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPatient ramlar på toalett och bryter lårbenet.
SökordAkuten, Fallskada, Lårbensfraktur, ortopedi
Händelsedatum2019-11
Startdatum för analys2019-12-10
Uppdragsdatum2019-12-10
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInget involverat specialistområde
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessOmvårdnad
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99)
KönKvinna
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner
Typ av åtgärderUtbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-12-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-01-14 13:17     Uppdaterad: 2020-01-17 09:19