Details

Händelseanalys - KB4981370

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikMisstänkt fördröjd diagnos, tungcancer
SökordChron, Svamp, Tungsår
Händelsedatum2019-06
Startdatum för analys2019-12-13
Uppdragsdatum2019-12-13
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenEnskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Kirurgiska specialiteter / Öron-, näs- och halssjukdomar, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi
Typ av konsekvensPåverkan på tand och/eller munhåla
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik
Typ av åtgärderUtbildning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-12-21 09:09           Uppdaterad: 2020-12-21 10:28