Händelseanalys - KB4965213

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikIntrauterin fosterdöd upptäckt vid elektivt kejsarsnitt
Sökordprevia, fosterdöd, elektivt, kejsarsnitt, tvärläge
Händelsedatum2018-04
Startdatum för analys2018-05-15
Uppdragsdatum2018-04-24
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi
Typ av konsekvensPsykisk påverkan
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningGynekologi-/obstetrikutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik
Typ av åtgärderUtbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-02-12 14:55     Uppdaterad: 2020-02-13 11:21