Händelseanalys - KB4913488
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Försenad ambulanstransport av svårt sjukt prematurt barn i kuvös |
| Sökord | Ambulanstransport, Transportbeställning, Kuvös, Intubation, Prematur |
| Händelsedatum | 2019-05 |
| Startdatum för analys | 2019-08-22 |
| Uppdragsdatum | 2019-06-26 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Prehospital vård och omsorg, Barnmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Transport |
| Typ av plats | Ambulans eller annan sjuktransport |
| Involverad typ av utrustning | Andningsutrustning, Kuvös |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra utförd analys. Klar för publicering i Nitha kunskapsbank. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-08-06 12:00 Uppdaterad: -