Händelseanalys - KB4904953
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Sekundärtransport av patient med sepsis |
| Sökord | sepsis, sekundärtransport |
| Händelsedatum | 2024-01 |
| Startdatum för analys | 2024-03-11 |
| Uppdragsdatum | 2024-03-11 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-10-24 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra jobbat med analysen. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-12-16 16:12 Uppdaterad: -