Händelseanalys - KB4863730
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Bennekros efter extraktion. |
Sökord | bennekros, tandextraktion, cellgifter |
Händelsedatum | 2022-11 |
Startdatum för analys | 2023-06-08 |
Uppdragsdatum | 2023-05-17 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Odontologiska specialistområden / Käkkirurgi, Odontologiska specialistområden / Allmäntandvård |
Typ av konsekvens | Påverkan på tand och/eller munhåla |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
Involverad typ av utrustning | Tandläkarutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | Ej tillämpbart |
Kön | Kvinna |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-01-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-03-07 14:45 Uppdaterad: -