Händelseanalys - KB4781151
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Blödning kunde inte stoppas |
| Sökord | pneumothorax, pleuradränage, blödning, bronkintubation, radiologi |
| Händelsedatum | 2024-01 |
| Startdatum för analys | 2024-01-23 |
| Uppdragsdatum | 2024-01-23 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | Polis |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | EKG-utrustning, Operationsinstrument, Sug och dränageutrustning, Ultraljudsutrustning, Röntgenutrustning, Andningsutrustning, Operationsbord, Hjärtlungmaskin, Bildbearbetningsenhet |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Störning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Överbeläggning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin märkning av prov eller undersökning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-12-05 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-08-05 09:17 Uppdaterad: -