Händelseanalys - KB4674706
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Lathund fall | |
Bilaga | Teambaserad fallbedömning | |
Bilaga | Fallpreventation |
Händelsen |
Rubrik | Patient faller ur stol och får lårbensfraktur |
Sökord | fall, patient, lårbensfraktur |
Händelsedatum | 2018-05 |
Startdatum för analys | 2018-06-18 |
Uppdragsdatum | 2018-06-11 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Neurospecialiteter / Rehabiliteringsmedicin |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Rehabilitering |
Typ av plats | Ej tillämpbart |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Felaktig (olämplig, inte trasig) utrustning använd, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Minskning/eliminering av produkter/preparat med likande namn eller utseende |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-02-04 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-01-08 12:45 Uppdaterad: -