Händelseanalys - KB4674706

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Lathund fall Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Teambaserad fallbedömning Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Fallpreventation Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPatient faller ur stol och får lårbensfraktur
Sökordfall, patient, lårbensfraktur
Händelsedatum2018-05
Startdatum för analys2018-06-18
Uppdragsdatum2018-06-11
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenNeurospecialiteter / Rehabiliteringsmedicin
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessRehabilitering
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Felaktig (olämplig, inte trasig) utrustning använd, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Minskning/eliminering av produkter/preparat med likande namn eller utseende
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-02-04
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-01-08 12:45     Uppdaterad: -