Händelseanalys - KB4635712
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Antibiotikaprofylax 10 gånger för hög dos |
| Sökord | antibiotika, läkemedel, bemanning |
| Händelsedatum | 2015-06 |
| Startdatum för analys | 2015-09-08 |
| Uppdragsdatum | 2015-09-07 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Administrativ lokal |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i handledning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2016-05-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra analys med konkreta åtgärdsförslag/Mita |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2016-03-08 13:30 Uppdaterad: 2018-06-12 19:03