Händelseanalys - KB4617945
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Patient med njursvikt som kommer in med huvudvärd och kramper. |
Sökord | Njursvikt, dialys |
Händelsedatum | 2018-02 |
Startdatum för analys | 2018-06-04 |
Uppdragsdatum | 2018-05-31 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinska njursjukdomar |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99) |
Kön | Man |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i bemötande, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Omorganisation |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-09-05 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Utförligt beskrivna åtgärder. Processen nt svårt att följa för en lekman, Upplevs att vissa delar i processen kommer i fel ordning. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-09-18 16:38 Uppdaterad: -