Händelseanalys - KB4611674
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Missad inskanning av SVF-remiss |
| Sökord | SVF, SVF-remiss, Skanning, Standardiseratvårdförlopp, Cancerremiss |
| Händelsedatum | 2024-01 |
| Startdatum för analys | 2024-02-13 |
| Uppdragsdatum | 2024-02-06 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Remisshantering |
| Typ av plats | Administrativ lokal |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Visuella eller andra varningssignaler |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-04-08 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra och tydlig analys. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-04-15 08:52 Uppdaterad: -