Händelseanalys - KB4520066
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Nackoperation |
| Sökord | Nacke, jourtid, personalbrist |
| Händelsedatum | 2014-08 |
| Startdatum för analys | 2014-10-06 |
| Uppdragsdatum | 2014-08-29 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Neurospecialiteter / Neurokirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Operationsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Operationsinstrument |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2015-05-01 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Det framgår inte om patient eller närstående intervjuats eller har fått tillfälle att yttra sig. Det framgår inte att lkare deltagit i analysteamet. Uppdragsgivaren har kommenterat i handlingsplaen att åtgärderna ska följas upp. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-11-18 09:22 Uppdaterad: -